병원비가 많이 나왔다면
상한액 초과금 확인
소득수준 · 연간 본인부담금 · 사전급여 · 사후환급
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 1년 동안 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
본인부담상한제 한눈에 보기
본인부담상한제란?
한 해 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 넘으면 초과금액을 국민건강보험공단이 부담합니다.
1월 1일~12월 31일
연간 발생한 건강보험 본인부담금을 기준으로 상한액 초과 여부를 확인합니다.
개인별 소득수준
모든 사람에게 같은 상한액이 적용되는 것이 아니라 건강보험료 부담수준 등을 기준으로 차등 적용됩니다.
가입자·피부양자
건강보험 지역가입자, 직장가입자와 피부양자 등이 제도 적용 대상이 될 수 있습니다.
연간 본인부담액 전체를 환급하는 제도가 아니라 본인에게 적용되는 상한액을 초과한 부분을 공단이 부담하는 구조입니다.
사전급여와 사후환급 차이
병원에서 미리 적용
동일한 요양기관에서 발생한 연간 건강보험 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면 환자는 최고 상한액까지만 부담하고 초과분은 의료기관이 공단에 청구합니다.
다음 해 정산 후 지급
개인별 연간 본인부담금과 실제 적용 상한액을 정산해 초과금이 확인되면 공단이 해당 금액을 환급합니다.
국민건강보험공단 안내에 따르면 요양병원은 2020년부터 본인부담상한제 사전급여 적용에서 제외되었습니다.
사람마다 상한액이 다른 이유
본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등을 기준으로 정합니다. 따라서 인터넷에서 특정 금액 하나만 보고 자신의 환급액을 계산하면 실제 결과와 다를 수 있습니다.
모든 병원비가 포함되는 것은 아닙니다
본인부담상한제는 건강보험 본인부담금 중 제도에서 인정하는 금액을 기준으로 계산합니다. 아래 항목은 대표적으로 상한제 계산에서 제외됩니다.
비급여
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 원칙적으로 상한제 대상에서 제외됩니다.
선별급여
선별급여 항목의 본인부담금도 본인부담상한액 계산에서 제외됩니다.
전액본인부담
환자가 전액을 부담하는 진료비는 본인부담상한제 적용 대상이 아닙니다.
임플란트
치과 임플란트의 본인일부부담금은 상한제 계산에서 제외됩니다.
일부 상급병실료
상급병실 2·3인실 입원료 등 공단이 정한 제외항목이 있습니다.
추나요법
한방 추나요법의 본인일부부담금도 상한제 적용에서 제외됩니다.
병원에서 실제 결제한 전체 금액 중에는 비급여 등 상한제에서 제외되는 비용이 포함될 수 있습니다.
초과금이 확인되면 어떻게 받나요?
사후환급 대상자로 확인되면 국민건강보험공단이 지급 대상자에게 안내문과 지급신청서를 발송할 수 있습니다.
치매·의식불명 등 부득이한 사유가 있어 가족이나 다른 사람의 계좌로 지급받아야 하는 경우에는 가족관계증명서, 진단서, 위임장 등 추가 증빙서류가 필요할 수 있습니다.
이미 받은 환급금도 다시 확인될 수 있습니다
병원의 착오 청구, 제3자의 행위로 인한 진료, 국고·지자체 의료비 지원과 중복된 상한제 환급금 등이 뒤늦게 확인되는 경우 지급액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.
내 상한액을 모르겠다면
국민건강보험공단
본인부담상한제와 사후환급 대상 여부에 대한 상담을 받을 수 있습니다.
1577-1000가까운 공단 지사
온라인으로 확인하기 어렵거나 대리신청에 필요한 서류 등이 궁금한 경우 가까운 국민건강보험공단 지사에 문의하세요.
본인부담상한제 FAQ
병원비가 많이 나오면 모두 환급되나요?
아닙니다. 건강보험 본인부담금 가운데 본인부담상한제에 포함되는 금액만 계산하며, 개인별 상한액을 넘은 부분이 환급 대상입니다.
비급여 진료비도 포함되나요?
원칙적으로 비급여는 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다.
사람마다 상한금액이 같은가요?
아닙니다. 가입자의 소득수준과 보험료 부담수준 등에 따라 개인별 상한액이 달라집니다.
사전급여와 사후환급은 무엇이 다른가요?
사전급여는 같은 의료기관에서 최고상한액을 넘는 금액을 환자가 더 내지 않고 의료기관이 공단에 청구하는 방식입니다. 사후환급은 연간 진료비를 정산한 뒤 초과액을 가입자에게 지급하는 방식입니다.
어디에서 신청할 수 있나요?
국민건강보험공단 안내에 따라 인터넷, 방문, 전화, 팩스, 우편 등의 방법으로 사후환급금을 신청할 수 있습니다.
